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浙江越秀外国学院2015年"三位一体" 综合评价招生申请表（样表）
学科类别：理工类 /文史类 （考生选择） 报考专业： 高考报名序号： 申请号：
学科类别：理工类 /文史类 （考生选择） 报考专业： 高考报名序号： 申请号：
| 姓名 | 森木 | 性别 | 男 | 出生日期 | 19920102 | 民族 | 汉族 |
一寸照片 |
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| 政治面貌 | 共青团员 | 身份证号码 | 33010119920102123X（15或18位） | 会考证号 |
110101010001 （12位） |
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通讯 地址 |
杭州市潮王路128号某某小区18-2-302 | 邮政编码 | 310014 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭电话 | 0571-88320501 | 手机 | 13512341588 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 电子邮箱 | zz@163.com | 考生类别 | 城市应届 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 家庭成员 | 姓名 | 文化程度 | 工作单位 | 职务 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 父亲 | 某某某 | 大学本科 | 某某单位 | 处长 | 0571-88320101 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 母亲 | 某某某 | 高中毕业 | 某某单位 | 无 | 0571-88320101 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业中学 | 杭州学军中学 | 中学地址 | 杭州市西湖区文三路188号 | 邮政编码 | 310024 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中学联系人 | 某某某 | 中学联系电话 | 0571-88089951 | 中学传真 | 057188320101 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 各科成绩 | 语文 | 数学 | 物理 | 化学 | 外语 | 生物 | 政治 | 体育 | 历史 | 地理 | 年级学习成绩名次/总人数 | |||||||||||||||||||||||||||
| 高一（上）期末 | 90 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 2/65 | |||||||||||||||||||||||||||
| 高一（下）期末 | 90 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 2/65 | |||||||||||||||||||||||||||
| 高二（上）期末 | 90 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 2/65 | |||||||||||||||||||||||||||
| 高二（下）期末 | 90 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 2/65 | |||||||||||||||||||||||||||
| 高三（上）期末 | 90 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 145 | 2/65 | |||||||||||||||||||||||||||
| 学业水平测试成绩（高中会考） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 科目 | 历史 | 地理 | 信息技术 | 英语 | 物理 | 化学 | 思想政治 | 生物 | 通用技术 | 语文 | 数学 | 自选综合 | ||||||||||||||||||||||||||
| 等第 | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | A | ||||||||||||||||||||||||||
| 专项条件（严格按招生简章中的五类条件填写） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 专项类别 | 学科竞赛类 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高中阶段参加的竞赛类别、竞赛名称、时间、竞赛级别、取得名次 |
2010年全国高中数学联赛省级一等奖 2009年全国青少年科技创新大赛省级二等奖（第一作者） |
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| 其他情况 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 高中阶段参与的社会工作和课外活动（时间、奖励、职责） |
2008、2009、2010年均获校三好学生，2008年艺术节美术比赛二等奖 2008-2010年多次获三好学生称号和优秀班干部称号及优秀共青团员 |
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| 特长和爱好 | 绘画、阅读 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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以上内容 是否属实 |
是（打印后，手写） | 学生本人签字 | （打印后，手写） | 填表日期 | （打印后，手写） | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 中学意见 |
（打印后，由中学填写） 学校公章 20 年 月 日 |
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